Авторизація

Email
Пароль

«Ранняя» vs «поздняя» трахеостомия у детей, находящихся на ИВЛ – по данным систематического обзора и мета-анализа

 

Улучшает ли у детей ранняя трахеостомия в сравнении с поздней такие показатели, как летальность, развитие госпитальной пневмонии, длительность ИВЛ, продолжительность лечения в отделениях интенсивной терапии и в стационаре в целом? Этот вопрос ставят авторы систематического обзора и мета-анализа, опубликованного в Critical Care Medicine.

Интерес к проблеме вызван тем фактом, что за последнее время участились показания для трахеостомии у детей в тяжелом состоянии, однако в настоящее время нет рекомендаций по оптимальным срокам выполнения трахеостомии у педиатрических пациентов, находящихся на длительной ИВЛ. По сравнению с взрослыми пациентами, в педиатрической популяции выполнение трахеостомии технически более сложно и сопряжено с риском развития осложнений и повышения смертности. И особый интерес вызывают пациенты с сопутствующим преморбидным фоном и сложными или хроническими заболеваниями.

 

В систематический обзор и мета-анализ вошли 8 ретроспективных когортных исследований, удовлетворяющих критериям отбора. Авторы пытались ограничить включение только рандомизированными контролируемыми исследованиями, но в процессе поиска не выявилось ни одного РКИ. Часть из исследований, вошедших в мета-анализ, трактуют «раннюю» трахеостомию как выполненную на 7-й день или раньше, другая часть – в период 8-14 дней после начала ИВЛ. Кроме этого, авторы мета-анализа выделяли субгруппы по возрасту и сравнивали результаты у детей 12-24 месяцев и старше 100 месяцев жизни.

 

Результаты мета-анализа суммированы в таблице.

 

Трахеостомия в период <= 7 дней от начала ИВЛ vs поздняя трахеостомия

Трахеостомия в период 8-14 дней от начала ИВЛ vs поздняя трахеостомия

Летальность

Нет данных

В целом в популяции разницы не выявлено, за исключением одного исследования, показавшего статистически значимое снижение летальности (p=0.04)

Длительность ИВЛ

Значительное снижение
(p=0.00001)

Разницы не выявлено
(p=0.06)

Выявлена обратная связь между увеличением возраста детей и величиной снижения количества дней на ИВЛ. В группе 12-24 мес. разница между ранней и поздней трахеостомией выражена в большей степени (на 23,3 дня), чем у детей старше 100 мес. жизни (на 5 дней).

Длительность лечения в отделении интенсивной терапии

В обоих подгруппах – снижение длительности (р=0.02). Статистически значимой разницы между подгруппами не выявлено.

Длительность пребывания в стационаре

Значительное снижение – на 25,3 дня в общей популяции (р=0.0042). У детей 12-24 мес. жизни – на 43,3 дня, у детей старше 100 мес. жизни – на 11,5 дня (разница между возрастными подгруппами значимая, p=0.003)

Госпитальная пневмония

Снижение (р=0.01)

Разницы не выявлено

 

Таким образом, ранняя трахеостомия, по сравнению с поздней у детей также как и у взрослых, может уменьшать летальность, снижать длительность ИВЛ, сроки пребывания в ОИТ и в стационаре в целом, и не увеличивают частоту развития госпитальной пневмонии. Кроме этого, не было выявлено разницы между ранней и поздней трахеостомией в отношении частоты успешной деканюлизации, необходимости в более длительной ИВЛ или развития других осложнений. 

Авторы делают вывод, что в педиатрической популяции ранняя трахеостомия у пациентов, требующих длительной ИВЛ, может улучшать клинические исходы. Тем не менее, недостаточное количество РКИ в данном обзоре и мета-анализе ограничивает правомочность данных выводов. Остается неясным, какой же все-таки срок принять за «ранний» - первую неделю от начала ИВЛ или вторую, поскольку мета-анализ выявил различия результатов в этих подргуппах. Таким образом, авторы публикации готовят почву для новых масштабных исследований, а мы убедительного ответа на вопрос пока еще не имеем.

 

 

1.         Timing of Tracheostomy in Pediatric Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2020 Feb;48(2):233–40. doi: 10.1097/CCM.0000000000004114

 

Киселева И.В., ассистент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика