Антифибринолитические препараты при травме: результаты метаанализа
Применение транэксамовой кислоты уменьшает летальность в связи с кровотечением у больных с травмой. Таков вывод метаанализа аналитиков Кохрейновской группы (1) в основном по данным исследования CRASH-2 2010 г.
Гемотрансфузия может сопровождаться различными осложнениями. Для ограничения объема кровопотери и потребности в гемотрансфузии могут использоваться антифибринолитические препараты (апротинин, транэксамовая кислота, эпислон-аминокапроновая кислота).
Апротинин – неспецифический ингибитор протеаз сыворотки крови (включая трипсин, плазмин, калликреин плазмы, калликреин тканей). Его получают из легких крупного рогатого скота. Препарат обладает антифибринолитическими свойствами. Апротинин подавляет контактную активацию гемостаза, которая запускает как свертывание крови, так и фибринолиз. Так, во время искусственного кровообращения активируется фактор XII, который превращает прекалликреин в калликреин с последующей дополнительной активацией фактора XII. Активированный фактор XII активирует как образование фибринового сгустка, так и фибринолиз. Подавляя калликреин, апротинин уменьшает степень напряженности свертывания крови и фибринолиза. Кроме этого, при искусственном кровообращении апротинин оказывает непрямой защитное влияние на мембрану тромбоцитов.
Транэксамовая кислота и эпсилон-аминокапроновая кислоты являются синтетическими аналогами аминокислоты лизина. При активации фибринолиза плазминоген/плазмин контактирует с фибрином сгустка крови центром, который связывается с лизином. Транэксамовая кислота и эпсилон-аминокапроновая кислота взаимодействуют с таким активным центром и нарушают активность плазминогена/плазмина.
Roberts I. и соавт. преследовали цель выполнить метаанализ рандомизированных контроируемых исследований (РКИ) применения антифибринолитических препаратов (апротинина, транэксамовой кислоты, эпсилон-аминокапроновой кислоты) при травме. Для этого был осуществлен поиск РКИ по различным электронным базам данных. В результате выделено четыре РКИ, удовлетворяющие критериям включения. Основным из РКИ стало исследование CRASH-2 2010, в которое были включены данные 20211 пациентов с травмой с кровотечением тяжелой степени или его риском (транэксамовая кислота 1 г в течение 10 мин с последующей инфузией 1 г в течение 8 ч и группа плацебо) (2).
В двух из включенных РКИ анализировалось применение транэксамовой кислоты. Ее использование сопровождалось уменьшением вероятности летального исхода на 10% (относительный риск 0,90, 95% доверительный интервал 0,85–0,97, Р=0,0035) без уменьшения потребности в гемотрансфузии. Отсутствовали данные, что транэксамовая кислота увеличивала риск нарушения проходимости сосудов или потребность в хирургических вмешательствах.
В двух остальных исследованиях анализировался апротинин. Необходимые для метаанализа выводы сделать не удалось.
Авторы приходят к заключению, что транэксамовая кислота уменьшает летальность у пациентов с травмой. Поскольку большинство случаев летального исхода при травме наблюдается на протяжении первых нескольких часов, к применению препарата при необходимости следует прибегнуть как можно раньше.
Приведенный вывод в основном сделан по данным исследования CRASH-2. В этом сила и недостаток метаанализа: с одной стороны, исследование крупномасштабное с хорошим уровнем дизайна, с другой стороны – остальные исследования малообъемны.
1. Roberts I., Shakur H. et al. Ker K. et al. on behalf of the CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury // Cochrane Database of Systematic Review. – 2011: CD004896.
2. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H., Roberts I., Bautista R. et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhafe (CRASH-2): a randomized, placebo-controlled trial // Lancet. – 2010. – V. 376. – P. 23–32.
Проф. Беляев А.В.
