В каком случае необходимо эмпирическое назначение ацикловира для терапии герпетического энцефалита у детей за пределами неонатального периода?
У детей старше 1 месяца герпетический энцефалит встречается редко, поэтому эмпирическую диагностику и терапию следует проводить при наличии типичных клинических признаков инфекции. К такому выводу приходят авторы обзора, опубликованного в Pediatrics [1].
Герпетический энцефалит является потенциально разрушительным заболеванием, которое часто имеет тяжелые осложнения. Эмпирическая терапия герпетической инфекции оправдана у новорожденных, поскольку проявления заболевания в этот период могут быть стерты и раннее назначение ацикловира ассоциируется с лучшими исходами. Однако у детей старше 1 месяца герпетическое поражение центральной нервной системы встречается редко и показания для эмпирической противовирусной терапии определены неоднозначно. Для выявления частоты использования эмпирической терапии герпетической инфекции у детей был проведен анализ базы данных 15 детских клиник США с 1999 по 2012 гг. Кроме этого, по данным одного из крупнейших детских госпиталей авторы обзора планировали оценить характеристики пациентов, которым проводилось тестирование на наличие герпетической инфекции.
За 14-ти летний период частота встречаемости герпетической инфекции существенно не изменилась. По данным 15 детских клиник было зафиксировано 743 случая инвазивной герпетической инфекции. Из них 357 (48%) у детей до 1 месяца и 386 (52%) у детей старше 1 месяца. Но при этом эмпирическое назначение ацикловира среди детей, у которых не диагностирована герпетическая инфекция, возросла с 7,6 до 15,6% (Р<0.001). Особенно увеличилась частота назначения ацикловира у детей до года (на 60,9% у детей в возрасте до 30 суток жизни, на 82,7% у детей в возрасте 30-59 суток и на 43,1% у детей в возрасте от 2 мес до 1 года). При оценке всех возрастных категорий частота использования ацикловире возросла на 34,3%.
По данным одной из крупнейших детских клиник США с 2007 по 2013 годы среди детей старше 1 месяца было выполнено 1394 исследований для диагностики герпеса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Позитивный результат был обнаружен лишь в трех случаях (0,22%), и только в двух из них был обнаружен герпетический энцефалит. Оба ребенка имели характерные клинические симптомы герпетической инфекции с поражением центральной нервной системы (лихорадка, судороги, изменение ментального статуса и плеоцитоз в ликворе). Среди пациентов с отрицательным результатом ПЦР типичные проявления герпеса встречались лишь у 4 % пациентов. Тогда как 96 % детей, которым провели тестирование с помощью ПЦР, не имели клинических признаков герпетической инфекции.
Полученные результаты говорят о нерациональном применении ацикловира и использовании тест-систем для проведения ПЦР у пациентов с низким риском. Небольшое количество позитивных проб ограничивает возможности по разработке клинических прогностических рекомендаций для обоснования показаний к тестированию на герпес у детей старше 1 месяца. Возрастающая стоимость на медицинские услуги и терапию заставляют пересмотреть отношение к эмпирической диагностике и терапии. Эмпирический подход в клинической практике может вести к неблагоприятным событиям, которые связаны с излишними диагностическими исследованиями или необоснованной терапией, что идет вразрез с современными подходами к терапии, одним из которых является безопасность пациента. Зачастую нанесенный ущерб оказывает влияние, как на личность пациента, так и на общество в целом, особенно при ограничении ресурсов системы здравоохранения, поскольку эмпирический подход увеличивает стоимость терапии и повышает риск возникновения осложнений у пациента. Поэтому эмпирическое назначение ацикловира для терапии возможного герпетического энцефалита у детей старше 1 месяца следует зарезервировать для пациентов с клиническими признаками вирусного энцефалита.
1. Gaensbauer J.T., Birkholz M., Pfannenstein K. et al. Herpes PCR testing and empiric acyclovir use beyond the neonatal period // Pediatrics. - 2014. - V. 134. - P. 651-656.
Доц. Танцюра Л.Д.
