Выполнение эндоскопических вмешательств у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты. Рекомендации Европейской ассоциации эндоскопистов желудочно-кишечного тракта. Часть II
Стандартная диагностическая эндоскопия с или без биопсии слизистой
Эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, энтероскопия, эндоскопическое ультразвуковое исследование без тонкоигольчатой аспирации обладают минимальным риском кровотечения (уровень доказательности 2++). Отбор биоптата слизистой в любом месте желудочно-кишечного тракта сопровождается очень низким риском кровотечения, который не увеличивается у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты (АТП) (апирин или клопидогрель) (уровень доказательности 2+). Прасугрель при диагностических эндоскопических вмешательствах, вероятно, обладает низким риском кровотечения, аналогичным таковому при использовании клопидогреля (уровень доказательности 4).
Для диагностических эндоскопических вмешательств, перечисленных выше, без биопсии рекомендуется продолжение всех АТП (градация рекомендации В). Если пациентам, которым обеспечивается монотерапия АТП (аспирином или клопидогрелем), показана биопсия, мы рекомендуем продолжение терапии АТП (градация рекомендации С). Пациентам, принимающим комбинацию из аспирина и тиенопиридинов, мы рекомендуем продолжение двойной АТП, если ожидается биопсия слизистой без электроприжигания (градация рекомендации D). Для эзофагогастродуоденоскопии аппаратом с малым диаметром у пациентов, которым обеспечивается двойная АТП, следует рассмотреть вопрос о трансоральном доступе, а не трансназальном (градация рекомендации D).
Резекция толстокишечных полипов
Кровотечение после полипэктомии чаще наблюдается при использовании тока отсечения в сопоставлении со смешанным током и током коагуляции (уровень доказательности 2+). Зафиксированными факторами риска кровотечения после полипэктомии являются возраст > 65 лет, применение антикоагулянтов, сердечно-сосудистые заболевания, размер полипа => 1 см (уровень доказательности 2++). Аспирин не увеличивает риск кровотечения после полипэктомии вне зависимости от размера полипа (уровень доказательности 2++). У пациентов, принимающих клопидогрель, резекция полипов небольшого размера (
К эндоскопическим вмешательства, которые эффективны для предотвращения кровотечения после полипэктомии, относятся использование отсоединяющейся петли для лигирования больших полипов на ножке и подкожной инъекции разведенного адреналина – при неподвижных полипах. Эффективность других мероприятий, включая использование эндоклипа, инъекции солевого раствора или аргоноплазменную коагуляцию, четко не доказана (уровень доказательности 1+).
При полипэктомии рекомендуется не использовать ток отсечения (градация рекомендации С). Также рекомендуется не отменять аспирин вне зависимости от размера полипа (градация рекомендации В), отменять тиенопиридины при необходимости резекции полипа > 1 см при условии, что у пациента нет высокого риска тромбоэмболического осложнения (градация рекомендации С). При обязательной потребности в резекции полипов у пациентов, которые не могут прекратить прием тиенопиридинов, должна иметься возможность применения профилактических мероприятий (отсоединяющейся петли для лигирования полипов на ножке и подкожной инъекции разведенного адреналина для несмещаемых полипов) (градация рекомендации В). У пациентов с крупными полипами, которые получают тиенопиридины, следует рассмотреть вопрос о том, чтобы отложить полипэктомию и выполнить биопсию (градация рекомендации D).
Эндоскопическая резекция слизистой и диссекция подслизистой
Риск кровотечения удваивается при удалении поражения эндоскопической диссекцией подслизистой в сопоставлении с эндоскопической резекцией слизистой (уровень доказательности 1+). Обе методики всегда выполнялись после отмены АТП; кратковременный период промывания всегда сопровождался более выраженным кровотечением после эндоскопической диссекции подслизистой желудка (уровень доказательности 2-). При эндоскопической резекции слизистой и эндоскопической диссекции подслизистой рекомендуется отмена всех препаратов для АТП, включая аспирин, при условии, что пациент не относится к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений (градация рекомендации С).
Эндоскопическая биллиарная и панкреатическая сфинктеротомия
Риск кровотечения после эндоскопической сфинктеротомии не увеличивается при использовании аспирина (уровень доказательности 2+). Риск кровотечения после эндоскопической сфинктеротомии не в достаточной степени анализировался на фоне продолжающегося применения клопидогреля или прасугреля. Кровотечение после эндоскопической сфинктеротомии встречается реже при использовании во время эндоскопической сфинктеротомии смешанного тока в сопоставлении с током отсечения. Диалатция сфинктера крупным баллоном после эндоскопической сфинктеротомии для удаления крупных билиарных камней сопровождалась увеличением частоты кровотечения во время вмешательства, реже – выраженным кровотечением (уровень доказательности 2+); данные об этой методике у пациентов, принимающих АТП, не публиковались.
Альтернативой эндоскопической сфинктеротомии, элиминирующей риск кровотечения, является эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера с использованием баллонов малого размера (
При эндоскопической сфинктеротомии рекомендуется: 1. Продолжение применения аспирина (градация рекомендации С), 2. Отмена клопидогреля или прасугреля (градация рекомендации D), 3. Использование смешанного тока (градация рекомендации А). Для извлечения крупных камней желчных протоколв у пациентов, принимающих аспирин, вместо эндоскопической сфинктеротомии рекомендуется механическая литотрипсия в сочетании с дилатацией крупным баллоном (последнюю методику следует использовать после отмена всех АТП) (градация рекомендации D).
Если отмена АТП расценивается как слишком рискованный шаг, в качестве альтернативы следует рассмотреть использование эндоскопической папиллярной дилатации баллонами малого размера или временное стентирование желчных протоков. При выполнении эндоскопической папиллярной баллонной дилатации у пациентов молодого возраста следует рассмотреть вопрос о профилактической постановке стента в протоки поджелудочной железы (если эндоскопист не владеет данной методикой, рекомендуется внедрение стента в желчные протоки в сопоставлении с эндоскопической баллонной дилатацией). После стентирования желчных протоков и пациента, и лечащего врача следует предупредить, что длительное нахождение стента сопровождается высоким риском холангита (градация рекомендации В).
Boustiere C., Veitch A., Vanbiervliet G. et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline // Endoscopy. – 2011. – V. 43. – P. 445–458.
к.м.н. Рыжий Л.М., проф. Беляев А.В.
