Острое повреждение почек: рекомендации ассоциации улучшения исходов при заболевании почек (KDIGO). Часть 1: диагноз, обследование, лечение (резюме)
Рекомендации международной ассоциации KDIGO (от англ. Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
А. Определение и стадии острого повреждения почек
А1. Острое повреждение почек определяется на основании одного из следующего:
- увеличение концентрации креатинина в крови на => 0,3 мг/дЛ (=> 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч; или
- рост концентрации креатинина в крови => 1,5 раза от исходного значения; исходное значение – известная или предполагаемая концентрации на протяжении 7 предшествующих сут; или
- темп диуреза < 0,5 мл/кг/час на протяжении 6 ч.
А2. Острое повреждение почек делится на стадии в соответствии с критериями, представленными в табл. 1.
Табл.1. Стадии острого повреждения почек
|
Стадия |
Концентрация креатинина в крови |
Темп диуреза |
|
1 |
увеличение в 1,5–1,9 раза от исходного значения или => 0,3 мг/дЛ (=> 26,5 мкмоль/л) |
< 0,5 мл/кг/час в течение 6–12 ч |
|
2 |
увеличение в 2,0–2,9 раза от исходного значения |
< 0,5 мл/кг/час в течение => 12 ч |
|
3 |
увеличение в 3,0 раза от исходного значения или концентрация креатинина в крови => 4,0 мг/дЛ (=> 353,6 мкмоль/л) или начало заместительной терапии почек или у пациентов в возрасте < 18 лет уменьшение расчетной скорости клубочковой фильтрации до < 35 мл/мин на 1,73 м2 |
< 0,3 мл/кг/час в течение => 24 ч или анурия в течение => 12 ч |
А3. По возможности следует определить причину острого повреждения почек
В. Анализ риска
В1. Мы рекомендуем стратифицировать пациентов в отношении риска острого повреждения почек в соответствии с их предрасположенностью и действием повреждающего фактора (уровень доказательности 1В).
Табл. 2. Причины острого повреждения почек: предрасположенность и действие повреждающего фактора
|
Действие повреждающего фактора |
Предрасположенность |
|
Сепсис |
Дегидратация или гиповолемия |
|
Критические состояния |
Пожилой возраста |
|
Циркуляторный шок |
Женский пол |
|
Ожоги |
Афроамериканец |
|
Травма |
Хроническое заболевание почек |
|
Кардиохирургия (особенно при аортокоронарном шунтировании) |
Хронические заболевания (сердца, легких, печени) |
|
Обширная некардиохирургическое вмешательство |
Сахарный диабет |
|
Нефротоксичные препараты |
Онкология |
|
Радиоконтрастные веществ |
Анемия |
|
Отравления растениями или животными |
|
В2. Следует обеспечить лечение пациентов в соответствии с их предрасположенностью и действием повреждающего фактора для уменьшения риска острого повреждения почек (см. соответствующие разделы руководства).
В3. Необходимо исследовать пациентов с повышенным риском острого повреждения почек регистрацией креатинина в крови и темпа диуреза для выявления развития синдрома. Следует индивидуализировать частоту и продолжительность мониторинга на основе риска и клинического течения.
Обследование и общий план лечения
С1. Необходимо быстрое обследование пациентов с острым повреждением почек для выявления причины, фиксируя особое внимание на обратимые факторы.
С2. Следует обеспечить мониторинг пациентов с острым повреждением почек регистрацией концентрации креатинина в крови и темпа диуреза для определеия тяжести в соответствии с рекомендацией А2.
С3. Необходимо обеспечить лечение пациентов с острым повреждением почек в соответствии со стадией (см. рис. 1) и причиной.
|
Высокий риск |
1 |
2 |
3 |
|
По возможности отмена всех нефротоксичных соединений |
|||
|
Обеспечение адекватного водного статуса и перфузионного давления |
|||
|
Рассмотреть вопрос о функциональном гемодинамическом мониторинге |
|||
|
Мониторинг концентрации креатинина в крови и темпа диуреза |
|||
|
Избегать гипергликемии |
|||
|
Рассмотреть альтурнативу применению радиоконтрастных веществ |
|||
|
|
Неинвазивная диагностика |
||
|
Рассмотреть вопрос об инвазивной диагностике |
|||
|
|
Контроль изменений дозирования препаратов |
||
|
Рассмотреть вопрос о заместительной терапии почек |
|||
|
Рассмотреть вопрос о госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации |
|||
|
|
По возможности исключить катетеризацию подключичной вены |
||
Рис. 1. Лечение острого повреждения почек по стадиям
С4. Следует обследовать пациента через 3 месяца после острого повреждения почек в отношении разрешения, развития или усугубления исходного хронического заболевания почек.
- Если у пациента имеет место хроническое заболевание почек, следует его вести так, как это детализировано в руководстве инициативной ассоциации качества исходов при хронических заболеваниях почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative chronic kidney disease) (рекомендации 7–15).
- Если у больного нет хронического заболевания почек, рассматривать его как пациента с повышенным риском хронического заболевания почек и обеспечить ведение так, как это рекомендовано инициативной ассоциацей качества исходов при хронических заболеваниях почек для случаев с повышенным риском хронического заболевания почек (рекомердация 3).
D. Предотвращение и лечение острого повреждения почек
Инфузионные среды и вазопрессоры
D1. При отсутствии геморрагического шока мы полагаем предпочтительнее использовать изотонические кристаллоидные растворы, а не коллоидные (альбумин или гидроксиэтилкрахмалы), в качестве исходного направления увеличения внутрисосудистого объема у пациентов с риском острого повреждения почек или с острым повреждением почек (уровень доказательности 2В).
D2. Мы рекомендуем использовать вазопрессоры на фоне инфузионной терапии у пациентов с вазомоторным шоком с или риском возникновения острого повреждения почек (уровень доказательности 1С).
D3. Мы полагаем следует использовать основанную на протоколах коррекцию параметров гемодинамики и оксигенации для предотвращения развития или усугубления острого повреждения почек у пациентов с высоким риском в периоперационном периоде (уровень доказательности 2С) или септическим шоком (уровень доказательности 2С).
Питание и контроль гликемии
D4. У пациентов в критическом состоянии мы полагаем следует использовать терапию инсулином для обеспечения целевого показателя глюкозы 110–149 мг/дл (6,1–8,3 ммоль/л) (уровень доказательности 2С).
D5. Мы полагаем следует достичь общего энергообеспечения 20–30 ккал/кг/сут у пациентов с любой стадией острого повреждения почек (уровень доказательности 2С).
D6. Мы полагаем следует избегать ограничения поступления белка ради предотвращения или отсрочки начала заместительной терапии почек (уровень доказательности 2С).
D7. Мы полагаем следует использовать 0,8–1,0 к/кг/сут белка у пациентов с острым повреждением почек без катаболизма и отсутствием потребности в диализе (уровень доказательности 2D), 1,0–1,5 г/кг/сут – у пациентов с острым повреждением почек, которым обеспечивается заместительная терапия почек (уровень доказательности 2D), и до максимальной величины 1,7 г/кг/сут – при использовании постоянной заместительной терапии почек, в случае гиперметаболизма (уровень доказательности 2D).
D8. Мы полагаем, что у пациентов с острым повреждением почек следует обеспечивать питание преимущественно энтеральным путем (уровень доказательности 2С).
Диуретики
D9. Мы рекомендуем не использовать диуретики для предотвращения острого повреждения почек (уровень доказательности 1В).
D10. Мы полагаем не следует использовать диуретики для терапии острого повреждения почек, за исключением терапии избыточной инфузионной терапии (уровень доказательности 2С).
Терапия вазодилататорами: допамин, фенолдопам, натрийуретические пептиды
D11. Мы рекомендуем не использовать малые дозы допамина для предотвращения или терапии острого повреждения почек (уровень доказательности 1А).
D12. Мы полагаем не следует использовать фенолдопам для предотвращения или терапии острого повреждения почек (уровень доказательности 2С).
D13. Мы полагаем не следует использовать предсердный натрийуретический пептид для предотвращения (уровень доказательности 2С) или терапии (уровень доказательности 2В) острого повреждения почек.
Другие фармакологические методы
D14. Мы рекомендуем не использовать рекомбинантный человеческий инсулино-подобный фактор роста 1 для предотвращения или лечения острого повреждения почек (уровень доказательности 1В).
D15. Мы полагаем, что однократное введение теофиллина может быть назначено новорожденным с перинатальной асфиксией тяжелой степени с риском острого повреждения почек (уровень доказательности 2В).
Исключение нефротоксинов
D16. Мы полагаем не следует использовать аминогликозиды для терапии инфекции, за исключением отсутствия приемлемых менее нефротоксичных терапевтических альтернатив (уровень доказательности 2А).
D17. Мы полагаем, что у пациентов с нормальной функцией почек в стабильном состоянии аминогликозиды предпочтительнее следует использовать в виде однократной дозы в сутки в сопоставлении с режимом введения в виде нескольких доз (уровень доказательности 2В).
D18. Мы рекомендуем мониторинг концентрации аминогликозида в крови при назначении препарата введением несколько раз в сутки дольше 24 ч (уровень доказательности 1А).
D19. Мы полагаем следует мониторировать концентрацию аминогликозида при назначении аминогликозида одкратным введением в сутки дольше 48 ч (уровень доказательности 2С).
D20. Мы полагаем следует использовать зональное или локальное применение аминогликозидов (например, в виде респираторных аэрозолей, инстилляции антибиотика) в сопоставлении с внутривенным введением тогда, когда это допустимо и комплементарно ситуации (уровень доказательности 2В).
D21. Мы полагаем предпочтительнее следует использовать липидную форму амфотерицина В в сопоставлении с обычными препаратами амфотерицина В (уровень доказательности 2А).
D22. При терапии системного микоза или паразитарных инфекций мы рекомендуем использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандины в сопоставлении с традиционным амфотерицином В при допущении сопоставимой терапевтической эффективности (уровень доказательности 1А).
Больные хирургического профиля
D23. Мы полагаем, что хирургическое вмешательство по шунтированию коронарных артерий без аппарата искусственного кровообращения не следует выбирать только лишь с целью уменьшения острого повреждения почек или потребности в заместительной терапии почек (уровень доказательности 2С).
D24. Мы полагаем не следует использовать N-ацетилцистеин для предотвращения острого повреждения почек у больных в критическом состоянии с гипотензией (уровень доказательности 2D).
D25. Мы рекомердуем не использовать N-ацетилцистеин перорально или внутривенно для предотвращения острого повреждения почек после операции (уровень доказательности 1А).
Kellum J.A., Lameire N., for the KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1) // Crit. Care. – 2013. – 17:204.
Проф. Беляев А.В.
