Острое повреждение почек: резюме Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)
В работе обобщены последние рекомендации по диагностике острого повреждения почек у детей и взрослых, которые основаны на мониторинге концентрации креатинина в плазме крови и определении темпа диуреза (табл. 1, 2) (1).
Таблица 1. Исходная диагностика острого повреждения почек у детей согласно критериям pRIFLE
|
Стадия |
Критерии pRIFLE |
Темп диуреза |
|
1 (риск) |
СКФ снижена на 25–49% |
< 0,5 мл/кг/час в течение > 8 часов |
|
2 (повреждение) |
СКФ снижена на 50–74% |
< 0,5 мл/кг/час в течение > 16 часов |
|
3 (недостаточность) |
СКФ снижена на => 75% или СКФ < 35 мл/мин/1,73 м2 |
< 0,3 мл/кг/час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов |
Таблица 2. Исходная диагностика и стадии острого повреждения почек у взрослых согласно данным рабочей группы «Заболевания почек: улучшение глобальных исходов»
|
Стадия |
Концентрация креатинина в плазме крови |
Темп диуреза |
|
1 |
Увеличение => 26 мкмоль/л в течение 48 часов или ↑ на 50–99% от исходного уровня в течение 7 суток |
< 0,5 мл/кг/час в течение > 6 часов |
|
2 |
↑ на 100–199% от исходного уровня в течение 7 суток |
< 0,5 мл/кг/час в течение > 12 часов |
|
3 |
↑ на > 200% от исходного уровня в течение 7 суток _____________________________________________ Для острого повреждения почек с предшествующим хроническим заболеванием почек: Креатинин на момент обследования => 354 мкмоль/л плюс один из следующих показателей Увеличение => 26 мкмоль/л в течение 48 часов или Увеличение на => 50% от исходного уровня в течение 7 суток _____________________________________________ Любая потребность в заместительной почечной терапии |
< 0,3 мл/кг/час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов |
I. Диагностика острого повреждения почек у взрослых пациентов с острыми заболеваниями.
Заподозрить наличие острого повреждения почек (путем измерения концентрации креатинина в плазме крови и сравнить с исходным уровнем) у взрослых с острыми заболеваниями, если одно из них вероятно или присутствует:
- хроническое заболевание почек (группу особого риска составляют взрослые, у которых скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2)
- сердечная недостаточность
- заболевания печени
- диабет
- острое повреждение почек в анамнезе
- олигурия (скорость диуреза < 0,5 мл/кг/час)
- неврологические или врожденные нарушения, при которых может быть ограничена возможность приема жидкости
- гиповолемия
- прием препаратов с потенциальной нефротоксичностью (напр., нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аминогликозиды, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и диуретики) в течение последней недели, особенно у пациентов с гиповолемией
- использование в течение последней недели йодсодержащих контрастных веществ
- симптомы или наличие в анамнезе обструкции мочевыводящих путей или состояний, ведущих к обструкции
- сепсис
- возраст > 65 лет.
II. Диагностика острого повреждения почек у детей и молодых взрослых с острыми заболеваниями.
Заподозрить наличие острого повреждения почек (путем измерения концентрации креатинина в плазме кров и сравнить с исходным уровнем) у детей и молодых людей с острыми заболеваниями, если одно из них вероятно или присутствует:
- хроническое заболевание почек
- сердечная недостаточность
- заболевания печени
- острое повреждение почек в анамнезе
- олигурия (темп диуреза < 0,5 мл/кг/час)
- молодой возраст или неврологические или когнитивные расстройства или инвалидность, при которых может быть ограничен доступ к жидкости из-за зависимости от одного из родителей или опекуна
- гиповолемия
- тяжелая диарея (особая группа риска молодых людей или детей с кровью в стуле)
- прием лекарственных препаратов с потенциальной нефротоксичностью (НПВП, аминогликозиды, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики)
- симптомы или наличие в анамнезе обструкции мочевыводящих путей или состояний, ведущих к обструкции
- сепсис
- симптомы или признаки нефрита (отеки или гематурия)
- злокачественные заболевания крови
- гипотензия.
III. Оценка факторов риска у взрослых пациентов, которым необходимо обследование с использованием йодсодержащих контрастных веществ.
Прежде чем провести взрослому ургентное или плановое обследование с использованием йодсодержащего контрастного вещества, необходимо оценить риски возникновения острого повреждения почек. Увеличение риска возникает при следующих состояниях:
- хроническое заболевание почек (особую группу риска составляют взрослые со СКФ < 40 мл/мин/1,73 м2)
- диабет с хроническим заболеванием почек (особую группу риска составляют взрослые со СКФ < 40 мл/мин/1,73 м2)
- сердечная недостаточность
- пересаженная почка
- возраст > 75 лет
- гиповолемия
- увеличение объема контрастного вещества
- артериальное введение контрастного вещества.
Необходимо убедиться в том, что оценка рисков не задерживает ургентное исследование.
IV. Оценка факторов риска у взрослых пациентов, которым необходимо проведение оперативного вмешательства.
Оценить риск возникновения острого повреждения почек у взрослого пациента перед оперативным вмешательством. Увеличение риска возникает при следующих состояниях:
- ургентное оперативное вмешательство, особенно у пациентов с сепсисом и гиповолемией
- операции на брюшной полости
- хроническое заболевание почек (особую группу риска составляют взрослые со СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2)
- диабет
- сердечная недостаточность
- возраст > 65 лет
- заболевания печени
- использование лекарственных препаратов с потенциальной нефротоксичностью в периоперационный период (особенно прием НПВП после оперативного вмешательства).
Знание факторов риска необходимо для планирования последующего клинического ведения пациента.
V. Диагностика острого повреждения почек
Регулярный мониторинг концентрации креатинина у взрослых и детей с острым повреждение почек или риском его развития.
VI. Диагностика причин острого повреждения почек.
Идентифицировать причину / ы острого повреждения почек с учетом данных, полученных при осмотре и сборе анамнеза у пациента.
Авторы рекомендаций обращают внимание на то, что острое повреждение почек является синдромом, а не самостоятельной нозологической единицей, и поэтому причина возникновения синдрома должна быть идентифицирована.
VII. Ультразвуковое исследование.
В том случае, когда причина острого повреждения почек не определена, или существует риск обструкции мочевыводящих путей необходимо провести ультразвуковое исследование мочевыводящих путей (в течение 24 часов от начала диагностики).
Согласно данной рекомендации, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не требуется во всех случаях острого повреждения почек. Для его проведения необходимы показания и индивидуальный подход.
VIII. Нефрология
В течение 24 часов от начала диагностики острого повреждения почек необходимо обсудить с нефрологом или детским нефрологом тактику ведения пациента при наличии у него одного или более следующих состояний:
- вероятная нозологическая форма, при которой необходимо лечение с привлечением узких специалистов (васкулит, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит или миелома).
- острое повреждение почек без выявленной причины
- неадекватный ответ на лечение
- осложнения, связанные с острым повреждением почек
- третья стадия острого повреждения почек
- почечный трансплантант
- четвертая или пятая стадия хронического заболевания почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2).
1. Ftouh S., Thomas M. Acute kidney injury: summary of NICE guidance. Guidelines // B.M.J. 2013. – V. 347. – F 4930.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
