Различия ОРДС, обусловленного COVID-19 и H1N1. Данные наблюдений в Китае
Xiao Tang и соавт. представили в Chest результаты сравнения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), обусловленного COVID-19 и H1N1 (1). Статья представлена в электронном доступе для предварительного ознакомления https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30558-4/fulltext и https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30558-4/pdf
Общая информация
Начиная с декабря 2019 г. в г. Ухань, Китай, выявлена группа больных пневмонией ранее неизвестной этиологии. В ходе исследований Китайского центра по контролю за заболеваниями и профилактике (China CDC) проанализированы нижние отделы респираторного тракта таких пациентов. При этом был открыт новый коронавирус, который с того момента получил наименование «новый коронавирус 2019 г.» (2019-nCoV 2019, от англ. novel coronavirus). 11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально назвала данную новую коронавирусную пневмонию Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), тогда как Международный комитет по таксономии вирусов назвал ее тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2, от англ. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).
При анализе COVID-19 следует отметить, что вирусы гриппа обладают сопоставимыми этиологическими параметрами и поражают человека в тот же сезонный промежуток. В последнее время глобальное поражение вирусами гриппа сопровождалось увеличением частоты летального исхода в связи с поражением респираторного тракта в сопоставлении с предыдущими периодами времени. Так, с сентября 2019 г. по настоящее время в США зарегистрировано 170000 больных гриппом, более половины которых были инфицированы вирусом гриппа А (H1N1). Удельный вес летальных исходов, связанных с пневмонией, вызванной вирусом гриппа, составил 6,8%.
Целью выполненного Xiao Tang и соавт. анализа было сравнение клинических проявлений ОРДС у больных, инфицированных COVID-19 и H1N1, для обоснования элементов их дифференциальной диагностики. Для достижения цели было выполнено ретроспективное исследование дизайном случай-контроль. Во всех случаях COVID-19 был подтвержден лабораторными тестами, больные были госпитализированы в Пульмонологический стационар в Ухане в промежутке с 24 декабря 2019 г. до 7 февраля 2020 г. Случаи пневмонии, вызванной вирусом H1N1, зафиксированы в ходе одноцентрового проспективного когортного исследования больных с ОРДС, вызванного данным вирусом, в Пекинском стационаре Чао-Янг (Китай). Все случаи H1N1 были подтверждены лабораторными тестами. Этих пациентов госпитализировали в интервале март 2016 г. – декабрь 2019 г.
При реализации анализа в интервале времени 24 декабря 2019 г. – 7 февраля 2020 г. в отделение пульмонологии и интенсивной терапии в Пульмонологическим госпитале в Ухане было госпитализировано 179 больных, инфицированных COVID-19, в состав которых входили 73 пациента с ОРДС. С марта 2016 г. по декабрь 2019 г. в отделение респираторной интенсивной терапии в Пекинском стационаре Чао-Янг было госпитализировано 345 больных с ОРДС, обусловленного пневмонией различной этиологии, среди которых 75 больных были инфицированы H1N1.
Характеристика больных
Средний возраст больных с COVID-19 составил 67 лет, что было существенно больше, чем у больных с H1N1 (52 года, p < 0,001). Часть мужчин среди больных COVID-19 составила 61,5%, что было значимо меньше, чем среди больных H1N1 (80,0%, p = 0,011). С позиций сопутствующей патологии, у 31,5% больных COVID-19 в анамнезе имели место сердечно-сосудистые заболевания, тогда как среди больных H1N1 – существенно меньше (10,7%, р = 0,002). Отсутствовала заметная разница между группами относительно наличия в анамнезе артериальной гипертензии, диабета, хронических заболеваний дыхательных путей. На момент госпитализации септический шок развился у 31,5% больных с COVID-19, что было больше, чем у пациентов с H1N1 (13,3%, p < 0,001). Но медианное значение оценки по шкале SOFA и APACHE-II у больных COVID-19 составило 2 и 11 баллов соответственно, что было меньше оценки в 5 (р < 0,001) и 14 баллов (р = 0,019) соответственно у больных H1N1. Отсутствовала разница по скорости развития ОРДС, периода постановки диагноза.
Клинические проявления и данные лабораторных исследований
У больных и COVID-19, и H1N1 заболевание проявлялось лихорадочной реакцией, кашлем, диспноэ, тогда как кровохарканье встречалось реже. У 53,4% больных COVID-19 имел место продуктивный кашель, что было существенно меньше, чем у больных H1N1 (78,7%, p = 0,002). Удельный вес слабости (63,0%), миалгии (37,0%), проявлений поражений желудочно-кишечного тракта (34,2%) при COVID-19 был больше, чем у больных с H1N1 (18,7%, р < 0,001; 6,7%, р < 0,001; 14,7%, р = 0,007 соответственно).
Медианное отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) составило 198,2 мм рт.ст., что существенно выше, чем 107,0 мм рт.ст. у больных H1N1 (p < 0,001). При биохимическом исследовании концентрации аспартаттрансаминазы, лактатдегидрогеназы и тропонина I у больных COVID-19 были значимо меньше, чем у больных H1N1 (25,5 против 80,0 ед./л, 483 против 767 ед./л, 0,03 против 0,14 нг/мл соответственно; p < 0,001 для каждого из показателей). У больных и COVID-19, и H1N1 развивались нарушения функции клеточного иммунитета. Но медианное количество лимфоцитов CD3+ у больных COVID-19 составило 193 клетки/мкл, количество лимфоцитов CD4+CD3+ – 97 клеток/мкл, что было существенно меньше, чем у больных H1N1 (303 клетки/мкл, р = 0,007; 185 клетки/мкл, р < 0,001 соответственно).
С точки зрения признаков, выявляемых при визуализации, уплотнение по типу часового стекла на КТ сканах встречались чаще у больных COVID-19 (94,5%), чем H1N1 (45,3%, p < 0,001). В противоположность этому консолидация чаще имела место у больных H1N1, чем COVID-19 (р = 0,042).
Лечение и прогноз
Всем больным назначали противовирусную терапию. Озельтамивир применяли у всех больных H1N1. Но пациентам COVID-19 назначали различные противовирусные препараты, включая лопинавир/ритонавир в 83,6% случаев; интерферон a2b – 62,7%; озельтамивир – 46,6%; ганцикловир – 32,9%; традиционную для Китая терапию – 27,4%. Кроме противовирусной терапии, в 79,5% случаев COVID-19 назначали глюкокортикоиды, что было существенно чаще, чем при H1N1 (49,3%, p < 0,001). В отличие от приведенного, отсутствовала разница в дозах и продолжительности терапии глюкокортикоидами между группами. Иммуноглобулин применяли у 58,9% больных COVID-19, что было больше, чем при H1N1 (29,3%, p < 0,001).
С позиций респираторной поддержки, 67,1% больным COVID-19 в качестве стартовой поддержки назначали традиционную оксигенотерапию, тогда как 89,7% H1N1 – ИВЛ (p < 0,001). Но частота неуспешности традиционной оксигенотерапии терапии, оксигенотерапии через канюли с большим потоком кислорода, неинвазивной ИВЛ была больше, чем у больных COVID-19. На протяжении процесса терапии удельный вес случаев среди больных H1N1, получающих оксигенотерапию через носовые канюли большого потока, неинвазивную ИВЛ, инвазивную ИВЛ и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), был значимо больше, чем среди пациентов COVID-19 (p < 0,05).
С точки зрения прогноза, 26 больных (17,6%) с COVID-19 были еще не выписаны на момент подготовки данной статьи. Внутригоспитальная летальность пациентов с COVID-19 и ОРДС составила 28,8%, тогда как в случаях H1N1 – 34,7% (р = 0,483). Далее показатель SOFA был использован для сопряжения летальности в рассматриваемых двух группах. Корректированная по SOFA летальность при H1N1 была существенно больше, чем у больных с COVID-19, с соотношением 2,009 (p < 0,001). Между больными COVID-19 (13 сут) и H1N1 (16 сут) отсутствовала разница по продолжительности госпитализации.
Многопараметрический анализ
При реализации многопараметрического логистического регрессионного анализа у больных H1N1 в сопоставлении COVID-19 чаще был продуктивный кашель (р = 0,011), уплотнения при манифестации на КТ сканах (р = 0,008), больше оценка по шкале SOFA (р = 0,006). В сопоставлении с дополнительными параметрами у больных H1N1 в случаях COVID-19 было больше смещение в более старший возраст (р = 0,011), чаще возникала слабость (р = 0,013), развивались симптомы поражения ЖКТ (р = 0,044), симптом стекловидного уплотнения на сканах КТ (р = 0,006).
Элементы обсуждения
В обсуждении авторы обращают внимание, что хотя пациенты с H1N1, вероятно, находились в более тяжелом состоянии, чем больные с COVID-19, отсутствовала разница по прогнозу ОРДС у больных, инфицированных COVID-19 в сопоставлении H1N1.
Первым 41 больным с COVID-19 назначали озельтамивир как противовирусную терапию, что свидетельствует о сложностях дифференциальной диагностики COVID-19 и гриппа только на основании клинических проявлений до этапа идентификации вируса. При этом COVID-19 развивается медленнее на фоне менее продуктивного кашля и более отчетливых системных проявлений в сопоставлении с клиническими проявлениями H1N1.
COVID-19 и H1N1 имеют разные рентгенологические проявления. При этом на фоне диффузного поражения альвеол, что характерно для ОРДС, при COVID-19 имеет место клеточный фибромиксоидный экссудат, тогда как H1N1 сопровождается некротическим бронхиолитом и обширным кровоизлиянием.
Больным с COVID-19 чаще назначали глюкокортикоиды. В обсуждении авторы обращают внимание, что доступные обсервационные данные полагают увеличение летальности и вторичного инфицирования при использовании глюкокортикоидов на фоне гриппа, нарушение клиренса SARS-CoV и MERS-CoV. Таким образом, показания для использования глюкокортикоидов следует тщательно исследовать у данных пациентов.
И COVID-19, и H1N1 могут сопровождаться ОРДС. Респираторную поддержку в таких случаях следует реализовывать в соответствии с терапевтическими стратегиями ОРДС. В своем исследовании авторы выявили, что тяжесть дыхательной недостаточности не идентична между COVID-19 и H1N1. При этом выявлено, что у больных с COVID-19 PaO2/FiO2 был больше, чем H1N1, поэтому респираторная поддержка больным COVID-19 исходно осуществлялась неинвазивными методами, но и давала больше частоту неэффективности.
В данном исследовании летальность у больных с ОРДС на фоне COVID-19 составила 28,8%. По медианному значению PaO2/FiO2 198,5 мм рт.ст. у больных с COVID-19 в данном исследовании корректированный показатель летальности совпадает с таковым при ОРДС в целом. Хотя у больных с H1N1 в данном исследовании имела место существенно меньшая эффективность альвеолярно-артериального переноса кислорода, чем при COVID-19, разница между группами отсутствовала. При корректированном анализе летальности авторы выявили, что у больных H1N1 прогноз был хуже, чем у больных COVID-19. Все случаи COVID-19 в данном исследовании были теми, которые имели место на раннем этапе данной эпидемии. Быстрое распространение неизвестного заболевания, неадекватные мероприятия, недостаток медицинского персонала, отсутствие медицинского сопровождения негативно сказывается на терапии и прогнозе случаев COVID-19. Поэтому в силу новизны следует ожидать увеличения частоты летальных исходов. В последующем по мере приобретения опыта возможно улучшение ситуации и обоснование стандартов терапии, включая специфическое лечение и респираторную поддержку.
Авторы приходят к выводу, что у больных с ОРДС, обусловленных COVID-19 и H1N1, имели место различия проявлений. В сопоставлении с H1N1 при COVID-19-индуцированном ОРДС имела меньше тяжесть заболевания в момент клинических проявлений и меньше показатель летальности, корректированный по показателю SOFA.
1. По Xiao Tang, Ronghui Du, Rui Wang et al. Comparison of Hospitalized Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by COVID-19 and H1N1 // CHEST, Volume 0, Issue 0. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.032
Проф. Беляев А.В.
